Aanmelden - samenvoor.hidradenitis.nl (powered by e-captain.nl)

Aanmeldformulier lidmaatschap

Voorletters

Voornaam*

Tussenv.

Achternaam*

Bedrijfsnaam (indien van toepassing)

Geslacht

Geboortedatum*

Straat*

Huisnr*

Postcode*

Plaats*

Land

E-mailadres*

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Ik wil vrijwilligerswerk doen

Ik ontvang graag de digitale nieuwsbrief

Algemeen

Graag vernemen wij wat jouw aanleiding is om lid te worden. Vink aan wat van toepassing is:

Mijn situatie

Opmerkingen

Wij slaan jouw gegevens secuur op conform ons privacybeleid.
Bekijk het contributiebeleid.

Soortlid

Controle*

Verzenden

Hidradenitis Patiënten Vereniging
Postadres: Nieuwstraat 40
1381 BD Weesp

De vereniging is dankzij vrijwilligers telefonisch bereikbaar op 06 2547 4571. Bij geen contact, laat een bericht achter. Je wordt teruggebeld.

Ontvang digitale updates over ontwikkelingen en het laatste nieuws. Circa 6 x per jaar.